Navn*

Alder*

E-mail*

Telefonnummer*

Hvornår har du sidst været ved egen læge*Indenfor det seneste årFor et år til to år sidenMere end to år siden

Hvor mange personer bor der i husstanden?*123 eller flere

Hvad er din nuværende civilstatus?*EnligHar en partner (I et forhold/gift)Ønsker ikke at svare

I hvilken by ønsker du at tilmelde dig projektet*Vælg byRingstedRødovreNæstvedAmagerNørrebro

Ved at indsende denne formular giver jeg samtykke til, at mine oplysninger må behandles i forbindelse med min deltagelse i projektet Helbredstjek til mænd.
Læs den fulde samtykkeerklæring her

Tilmeld